Kişisel Veri Başvuru Formu

 
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVKK’nın 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
 
KVKK’nın 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; Başvuru Sahibi, veri sorumlusu olan ZGHolistic Clinic (“Klinik”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
 
Bu çerçevede yapılacak başvurular;
 
  • Yazılı olarak
  • E-Posta Yoluyla
  • Noter aracılığıyla iletilebilecektir.
Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Klinik tarafından duyurulacaktır.
 
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVKK’nın 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. 
 
(Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.)
 

A. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:

 
İsim                                                                           
Soyisim  
TC Kimlik Numarası  
Telefon Numarası  
E-posta  
Adres  
 

B.  Başvuru Sahibinin Klinik İle İlişkisi:

 
Hasta  İş ortağı Ziyaretçi Diğer         
Eski Çalışanım İş Başvurusu/ Özgeçmiş paylaşımı yaptım Üçüncü kişi firma çalışanıyım
Kliniğimizle hangi amaçla iletişimde olduğunuz  
Çalıştığım yıllar (Eski çalışanlar için):  
Çalıştığım firma ve pozisyon (Üçüncü kişi firma çalışanları için):  
Başvuru Konusu:  
 
 

C. Talep Konusu

Kişisel verilere ilişkin talebinizi 4. Sayfada yer alan “D.Talep Konusu” bölümünden yararlanarak ayrı bir sayfaya yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz.
 

D. Talep Konusu

 
1. Klinik tarafından hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.
 
2. Eğer Klinik, hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.
 
3. Eğer Klinik, hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
 
4. Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
 
5. Kişisel verilerimin eksik ya da yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.
 
6. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.
 
7. Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.
 
8. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum.
 
9. Klinik tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
 
10. Kişisel verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.
 

E. Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz:

 
Adresime gönderilmesini istiyorum.                                                                          
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.  
Elden teslim almak istiyorum.  
 
Başvuru formu, Klinik ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Klinik tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Klinik ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Klinik, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
 
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Klinik yapmış olduğum başvurumun KVKK'nın 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
 
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim.
 
*Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.
 
İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 13’üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Klinik tarafından işlenmesine izin veriyorum.
 

Bu Yazıyı Paylaş

"Sağlığınız için buradayız."

We are here for your health.



Kullanıcı deneyimini geliştirmek ve web sitesi trafiğini analiz etmek için çerezleri kullanıyoruz. Çerezleri nasıl kullandığımızı ve "Gizlilik Tercihleri"ne tıklayarak bunları nasıl kontrol edebileceğinizi okuyun.